Aller au contenu
-

Déclaration des manifestations indésirables

Veuillez remplir les champs aussi précisément que possible. Si vous êtes incapable de remplir certains champs, veuillez y inscrire « Inconnu ». Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires.

Veuillez utiliser le format de date JJ-MMM-AAAA (par exemple, 25-FÉV-2023). Si vous ne connaissez pas la date exacte, veuillez l’estimer de votre mieux.

Si vous avez d’autres renseignements pertinents à nous transmettre, veuillez remplir le champ « Renseignements supplémentaires ».

Pour comprendre comment LEO Pharma traite vos renseignements personnels, veuillez lire notre énoncé de confidentialité ici.

Signaler les manifestations indésirables de produits LEO Pharma

RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Sexe : *
Enceinte? *
Êtes-vous le patient concerné?
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDICAMENT
Le traitement par le médicament LEO Pharma a-t-il pris fin? *
RENSEIGNEMENTS SUR LES EFFETS SECONDAIRES
Le patient a-t-il déjà éprouvé ces mêmes effets secondaires? *
Quel est l’état actuel des effets secondaires/du patient? *
Les effets secondaires éprouvés après l’utilisation d’un médicament LEO Pharma ont-ils mené à l’une des situations suivantes?
AUTRES RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDICAMENT
D’autres médicaments ont-ils été pris en même temps que celui ayant présumément causé les effets secondaires? *
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :
RENSEIGNEMENTS SUR LA MALADIE
Au moment de la survenue des effets secondaires après l’utilisation du médicament de LEO Pharma, le patient souffrait-il d’une autre maladie, notamment d’allergies? *
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE PRODUISANT LE RAPPORT
Êtes-vous un professionnel de la santé? *
Acceptez-vous que nous communiquions avec vous de nouveau pour obtenir plus d’information, au besoin? *
Disclaimer *
Consent *
Data protection *